ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิก สมาคมชาวปักษ์ใต้ภาคเหนือ
เลขที่สมาชิก
เขียนที่
คำนำหน้าชื่อ เลือกคำนำหน้า นาย นางสาว นาง ยศ
ชื่อ-นามสกุล (เว้นวรรคครั้งเดียว)
เชื้อชาติ
สัญชาติ
วันที่เกิด
ถือบัตรประจำตัว
เลขที่
ออกโดย
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
อาชีพ
ตำแหน่ง
สถานที่ทำงาน
โทรศัพท์
คู่สมรสชื่อ
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่
หมู่ (กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย - )
ซอย (กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย - )
ถนน (กรณีไม่มีให้ใส่เครื่องหมาย - )
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์มือถือ
ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะสมัครเป็นสมาชิกในฐานะที่ (ให้เลือกหัวข้อที่ตรงกับความเป็นจริงที่สุด)
เป็นผู้กำเนิดในดินแดนปักษ์ใต้ คือ
เป็นผู้มีบิดาหรือมารดาเป็นชาวปักษ์ใต้ คือ
มีคู่สมรสเป็นชาวปักษ์ใต้ คือ
เป็นผู้เคยประกอบอาชีพหรืออาศัยในดินแดนปักษ์ใต้ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 3 ปี
ส่งข้อมูล
